PLANOS DE SAÚDE DESCUMPREM PRAZO DE CARÊNCIA PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

31/03/2020
 

O objetivo número um de todas as empresas é o lucro, porém, para atingir este objetivo é necessário respeitar as leis, normas e regulamentos que regem a atividade, pois do contrário, a atuação se torna ilegal, no caso dos planos de saúde percebemos algumas ilegalidades no que diz respeito a cobertura de procedimentos médicos para os casos de urgência e emergência, uma vez que exigem prazo de carência superior ao exigido por lei que é de 24 horas para esta hipótese, conforme prevê o artigo 12, inciso V, alínea “c” e artigo 35 da Lei 9.656/98.

 

Ademais, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento, para urgência e emergência como dito o prazo máximo de carência é de 24 horas, para parto é de 300 dias e nas demais situações o prazo é de 180 dias.

 

Outra limitação na utilização do plano é a cobertura parcial temporária (CPT) que corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de doença ou lesão preexistente (DLP), ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC), diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

 

Embora haja situações especificas que limitem a utilização do plano de saúde, muitas vezes o paciente acaba tendo procedimentos negados indevidamente, na maioria das vezes isso acontece quando o paciente está em uma situação de urgência e emergência, ou seja, quando existe risco mediato ou imediato à vida ou lesões irreparáveis.

 

Entende-se por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência médica imediata, por outro lado, define-se como emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

 

Existindo risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, ainda que haja outro prazo para carência ou restrição temporária, a operadora deve realizar todos os procedimentos cobertos, um exemplo claro é um caso que vivenciamos no escritório no processo nº 1008487-03.2017.8.26.0565, que tramitou perante a 6ª Vara Cível do Fórum da Comarca de São Caetano do Sul, onde a autora defendida pelo escritório Jesus & Travitzki Advogados, era beneficiaria do plano de saúde empresarial e possuía restrição na utilização pela cobertura parcial temporária (CPT), em certo momento a autora teve um mal súbito e foi levada para o hospital onde se verificou a necessidade de tratamento emergencial em decorrência da descoberta de um câncer, porém, o procedimento foi negado sob o fundamento de que a apólice não cobria durante os primeiros 24 meses de vigência do plano os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade.

 

Contudo, na sentença o juiz reconheceu o pedido da autora sob os seguintes fundamentos:

“(...) tem-se que a doença que acomete a autora é inegavelmente mortal, de modo que a rapidez do tratamento é fator determinante à preservação de sua vida, o que por si só é capaz de caracterizar a urgência do tratamento pleiteado, entendimento este ratificado pela respeitável decisão.”

“(...) nos casos de urgência é assegurado o direito fundamental à saúde, conforme o entendimento sumulado pela egrégia corte bandeirante - súmula 103: é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei n. 9.656/98.”

 

Por fim, a operadora foi condenada a realizar todos os procedimentos cobertos que fossem necessários para o tratamento, além de indenizar a autora por danos morais.

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